报销时需提供以下资料：

　　(一)《门诊特殊疾病申请表》(本市须加盖定点医疗机构公章)；

　　(二)《门诊特殊疾病治疗和用药方案更改申请表》(须加盖定点医疗机构公章)；

　　(三)《门诊特殊疾病医疗费用统筹基金支付结算表》；

　　(四)《成都市城镇职工基本医疗保险费用结算申请汇总表》(须加盖单位公章)；

　　(五)财政、税务部门制作或监制的门诊收费专用票据、商业销售发票(限在本市定点医疗机构申请，在本市定点零售药店)；

　　(六)患者或家属签字认可的门诊特殊疾病医疗费清单、药品处方、检查报告；

　　(七)审核期内，参保人员如有住院，须提供住院费明细清单；

　　(八)患者和代办人身份证原件及复印件；

　　(九)社会保险卡或参保凭证；

　　(十)医疗保险经办机构指定银行的储蓄账号；

　　(十一)安置地卫生、医疗保险(社会保险)经办机构出具的医疗机构等级及定点证明(限异地安置人员)；

　　(十二)二级甲等及其以上定点医疗机构或专科医院(限本专科)的检查报告和6个月内的疾病诊断证明(限异地安置人员)。